Sök RA-FS

Till sökformuläret för RA-FS

Socialstyrelsens och riksarkivets allmänna råd till kommuner och landsting om handhavandet av patientjournaler i vissa fall

Bemyndigande

3 § förordningen (1991:731) med instruktion för riksarkivet och landsarkiven

Beslutsdatum

1991-10-14

Dag för ikraftträdande

1991-12-01

Diarienummer

Anmärkningar

Genom dessa föreskrifter

Dessa föreskrifter är

• upphävda genom RA-FS 2001:1

Övriga dokument

Författningens text

Socialstyrelsens och riksarkivets allmanna råd till kommuner och landsting om handhavandet av patientjournaler i vissa fall; beslutade den 14 oktober 1991. RA-FS 1991: 14 Enligt 1 § lagen (1991:1402) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar skall som regel kommunerna den 1 januari 1992 från landstingen överta ansvaret för och driften av de sjukhem och andra vårdinrättningar i kommunen som inrättats för somatisk långtidssjukvård och som huvudsakligen har kommunen eller en del av kommunen som upptagningsområde. Med anledning härav och vad som anförs i propositionen till lagen (prop.1990/91:14, sid. 144) får socialstyrelsen och, med stöd av 3 § förordningen (1991:731) med instruktion för riksarkivet och landsarkiven, riksarkivet - efter samråd med Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet - utfärda följande allmänna råd angående handhavandet av patientjournaler i samband med reformens genomförande. 1 Hos landstingen 1.1 Prövningsförfarandet Om en kommun efter en överenskommelse övertar ett sjukhem eller en annan vårdinrättning från ett landsting har landstinget att pröva frågan huruvida journalhandlingar rörande patienten får lämnas över till kommunen med hänsyn till gällande bestämmelser i sekretesslagen. Enligt 7 kap. 1 § sekretesslagen (1980:100) gäller sekretess inom hälso- och sjukvården för uppgifter om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgifterna kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till honom lider men. Av 1 kap. 3 § samma lag framgår att detta även gäller förhållandet mellan ett landsting och en kommun. Generellt kan man inte hävda att patienterna inte skulle lida men av att uppgifterna om dem i journalerna fördes över till kommunerna. Därför bör enligt förarbetena (prop. sid.144) i första hand ett samtycke inhämtas från varje enskild patient för att uppgifter om denne som förvaras hos ett landsting skall kunna föras över till en kommun. Enligt socialstyrelsens och riksarkivets uppfattning bör emellertid ett överförande av ifrågavarande uppgifter som regel inte vara till men för patienten. Snarare är det till gagn för denne, eftersom tillgången till uppgifterna i journalen är nödvändig för att patienten skall kunna erhålla en god och säker vård. Med hänsyn härtill och gällande bestämmelser i sekretesslagen anser därför socialstyrelsen och riksarkivet att det bara är i de fall då tveksamhet råder om en journalhandling för en viss patient kan lämnas över till en kommun som landstinget bör inhämta ett samtycke från patienten innan en journal eller uppgifterna i denna förs över från ett landsting till en kommun. Det följer då av 14 kap. 4 § sekretesslagen att samtycket bryter sekretessen. Ett samtycke från patienten kan lämpligen inhämtas i samband med att personalen informerar denne om övertagandet av verksamheten. Om en patient klart motsätter sig ett överlämnande måste dock dennes vilja respekteras. I de fall då ett samtycke inte kan inhämtas från patienten, t.ex. med hänsyn till dennes hälsotillstånd, måste en menprövning göras i det enskilda fallet. Om en god man eller förvaltare är förordnad kan ett samråd ske med denne. Oavsett om patienten ger sitt samtycke eller inte bör en anteckning om detta göras i journalen. 1.2 Överlämnandet När det gäller överlämnandet av olika journalhandlingar anser socialstyrelsen och riksarkivet att det närmast bör bli fråga om de delar av patientens journal, som behövs för den fortsatta vården på sjukhemmet eller vårdinrättningen. Ett överlämnande av en journalhandling i original kan ske efter ett särskilt beslut av landstinget med stöd av 15 § arkivlagen (1990: 782). De övriga delarna av journalen bör förvaras hos landstinget på sedvanligt sätt. Detsamma blir fallet när en patient motsatt sig ett överlämnande eller landstinget bedömt att detta skulle vara till men för patienten. När journalhandlingar skall lämnas över från ett landsting till en kommun anser socialstyrelsen och riksarkivet att det i första hand skall ske i form av en kopia. I andra hand får handlingarna lämnas över i original eller som lån tills vidare. Vad som är lämpligast får bedömas med hänsyn till omständigheterna när en vårdinrättning byter huvudman. Oberoende av vilket tillvägagångssätt som tillämpas bör en anteckning om själva överlämnandet, på vilket sätt detta skett och dagen härför antecknas i originaljournalen. 2 Hos kommunerna 2.1 Övertagandet De sjukhem och andra vårdinrättningar, som övertas av kommunerna med stöd av ovan nämnda lag, blir efter övertagandet en boendeform för service och omvårdnad enligt 20 § 2 st. socialtjänstlagen (1980: 620). Den kommunala hälso- och sjukvården kommer att integreras i den befintliga kommunala socialtjänsten i en gemensam organisation. Verksamheterna skall därför inte betraktas som självständiga i förhållande till varandra i sekretesslagens mening. I propositionen (sid. 85) framhålls dock att den verksamhet som enligt reformen läggs på kommunerna i sekretesshänseende kommer att omfattas av dels reglerna i 7 kap. 1 § sekretesslagen (hälso- och sjukvårdssekretess), dels reglerna i 7 kap. 4 § sekretesslagen (socialtjänstsekretess). Vidare konstateras i propositionen att detta inte har någon betydelse, eftersom såväl menrekvisiten som sekretesstidernas längd m.m. är desamma inom såväl hälso- och sjukvården som socialtjänsten. Detta innebär också att för de journalhandlingar som förs över från ett landsting till en kommun eller som upprättas inom den kommunala hälso- och sjukvården gäller bestämmelserna om hantering och förvaring (7 §) samt bevarande (8 §) m.fl. i patientjournallagen (1985: 562). För de handlingar som upprättas inom den övriga verksamheten inom socialtjänsten gäller däremot bestämmelserna om förvaring (51 §) och gallring (60 §) i socialtjänstlagen. Enligt förordningen (1986: 203) om förlängd bevarandetid för vissa journalhandlingar inom hälso- och sjukvården skall vissa där särskilt angivna journalhandlingar bevaras minst tio år efter det att den sista uppgiften fördes in i handlingen. Av förordningen (1991:27) om ändring i samma förordning framgår att den förlängda bevarandetiden inte gäller för journalhandlingar som har upprättats inom ramen för socialtjänstlagstiftningen och som omfattas av gallringsskyldigheten enligt 60 § socialtjänstlagen. De anteckningar i en journal som förs med stöd av patientjournallagen bör därför om möjligt hållas åtskilda från de anteckningar som görs i den övriga verksamheten i socialtjänsten om den enskilde. I det dagliga arbetet bör dock journalen och övriga anteckningar om den enskilde finnas tillgängliga samtidigt för den personal som behöver uppgifterna i sitt arbete för vården av den enskilde. Socialstyrelsen och riksarkivet förutsätter att det inom kommunerna skapas sådana rutiner att endast de befattningshavare som för sitt arbete behöver uppgifterna i en journal får ta del av dessa (se 7 § 1 st. patientjournallagen och 51 § 2 st. socialtjänstlagen). Den som har ansvaret för verksamheten har även ansvaret för handlingarna. 2.2 Läkarmedverkan Kommunerna skall ha ansvaret för att den enskilde erbjuds en god hälso- och sjukvård vid de inrättningar som går över till kommunerna. Bestämmelserna i 2 § hälso- och sjukvårdslagen gäller även för den kommunala hälso- och sjukvården. Detta ansvar omfattar emellertid inte insatser av läkare, om inte kommunen anställt en sådan. Detta kan tills vidare endast ske i de kommuner som har ett särskilt tillstånd att bedriva primärvård enligt lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal primärvård. Därför har landstinget i allt väsentligt fortfarande ansvaret för denna del av hälso- och sjukvården. Landstingens läkarmedverkan torde vanligtvis ske genom en distriktsläkares försorg. Rent organisatoriskt får denne i förhållande till kommunal personal ställning som konsultläkare. Han skall därvid vidta de åtgärder som patientens tillstånd fordrar. I övrigt ankommer det på kommunens hälso- och sjukvårdspersonal att utifrån sitt medicinska yrkesansvar och i bästa samförstånd med läkaren ge patienten erforderlig vård och behandling. Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan svarar för att det finns sådana rutiner att kontakt tas med läkare när en patients tillstånd fordrar det. 2.3 Läkarjournaler m.m. De journaler som läkaren skriver vid vård och behandling av enskilda vid de kommunala inrättningarna är vederbörande landstings journaler. Dessa journaler är sekretesskyddade med stöd av 7 kap. 1 § sekretesslagen. Vidare gäller bestämmelserna i patientjournallagen t.ex. i fråga om hantering, förvaring och handhavande av journaler. Som en följd härav är det endast läkaren och inte den kommunala hälso- och sjukvårdspersonalen som får göra anteckningar i dessa journaler. Personalen har inte heller rätt att utan vidare ta del av uppgifterna i journalerna utan läkaren har i sådana fall att göra en sedvanlig menbedömning enligt 7 kap. 1 § sekretesslagen. Det ligger dock i sakens natur att ett utlämnande av uppgifterna i journalen och då framför allt till den medicinskt ansvariga sjuksköterskan men även till övriga sjuksköterskor som regel inte är till men för den enskilde. För att verksamheten och samarbetet skall fungera på ett praktiskt och ändamålsenligt sätt är det inte lämpligt att läkaren varje gång tar med sig journalerna från och till t.ex. en vårdcentral. I stället bör ett särskilt utrymme ordnas för läkaren där den enskilde befinner sig. Där skall han kunna förvara sina journaler avskilda från den kommunala verksamheten. Det följer av 7 § patientjournallagen att journalerna även skall hanteras och förvaras så att obehöriga inte får tillgång till dem. Det måste dessutom skapas sådana rutiner att den medicinskt ansvariga sjuksköterskan men även övriga sjuksköterskor på ett funktionellt sätt kan få tillgång till erforderliga uppgifter i journalerna för vården av patienterna när läkaren inte är på plats. Ett sådant informationsutbyte kan inte annat än undantagsvis vara till men för patienten. Läkaren kan därför i dessa fall låta den behöriga personalen få tillgång till journalerna antingen genom att dessa personer får en nyckel till det utrymme där journalerna förvaras eller genom att de erhåller en kopia av dessa. _________ Denna författning träder i kraft den 1 december 1991. ERIK NORBERG Gunnar Sundberg Edhag, Fahlberg, Doctare, Ording, Lundgren (föredragande för socialstyrelsen)

Till sökformuläret för RA-FS